| |
Als Betroffener
|
| |
|
| |
Als Förderer
|
| |
|
| Vorname |
|
| |
|
| Nachname |
|
| |
|
| Straße/Nr. |
|
| |
|
| PLZ/Ort |
|
| |
|
| Telefon |
|
| |
|
| Fax |
|
| |
|
| E-Mail |
|
| |
|
| Geburtsdatum |
|
| |
Tag, Monat, Jahr:TT,MM,JJJJ
|
| |
männlich
|
| |
|
| |
weiblich
|
| |
|
| Mitgliedsbeitrag: |
Den Mitgliedsbeitrag von derzeit 30 Euro jährlich zahle ich
|
| |
per Überweisung
|
| |
Ich überweise den Mitgliedsbeitrag auf das Konto: 92103513, bei der Österr. Postsparkasse, BLZ 60000. IBAN AT696000000092103513
BIC OPSKATWW
|
| |
per Erlagschein
|
| |
|
| |
Ich kann nur einen verminderten Beitrag zahlen
|
| |
Bitte geben Sie in der Spalte Mitteilung an ÖTL eine kurze Begründung, danke!
|
| |
Ich will die ÖTL unterstützen
|
| |
und zahle einen höheren Beitrag als 30 Euro ein.
|
| Mitteilung an die ÖTL |
|
| |
Ich trete der ÖTL bei und werde Informationen, Ratschläge und Empfehlungen, die mir von der ÖTL erteilt werden, nur in Absprache mit einem Arzt auf mich anwenden. Ich unterstütze die Ziele der Österreichischen Tinnitus-Liga. 4-mal im Jahr erhalte ich ein Gratis-Abo der Vereinszeitschrift „ÖTL-Tinnigramm“.
|
 |
|